Verband der Krankenanstalten
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Beitrittserklärung

Hiermit beantrage ich/wir meinen/unseren Beitritt zum Verband privater Klinikträger in Baden-Württemberg e. V.

Name/Firma
Straße
PLZ/Ort
Telefon
Telefax
e-Mail
Internet-Seite
http://
gesetzlich vertreten durch
Ansprechpartner
Bankverbindung
BLZ
Kontonummer
Träger der Einrichtung
Indikationen
als ordentliches Mitglied (mit Bindung an die vom Verband abgeschlossenen Tarifverträge)

oder

als außerordentliches Mitglied (ohne Tarifbindung).
Der Antragsteller erklärt sich mit der gleichszeitig bekannt gegebenen Satzung und Beitragsordnung einverstanden.
Eine Kopie der Konzessionsurkunde nach § 30 Gewerbeordnung
wird nachgereicht
ist beigefügt
Die Einrichtung/die Einrichtungen des Antragstellers verfügt/verfügen über konzessionierte Betten:
   

Ort, Datum

 

Unterschrift des Vertretungsberechtigten

Bitte ausdrucken und faxen an 0711-99 77 82-22