Friedrich-List-Str. 42 70771 Leinfelden-Echterdingen Telefon: 0711-99 77 82-15 Fax: 0711-99 77 82-22 info@vpka-bw.de www.vpka-bw.de |
Hiermit beantrage ich/wir meinen/unseren Beitritt zum Verband privater Klinikträger in Baden-Württemberg e. V.
Name/Firma |
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Straße | |
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Internet-Seite | |
gesetzlich vertreten durch | |
Ansprechpartner | |
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Träger der Einrichtung | |
Indikationen | |
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Eine Kopie der Konzessionsurkunde nach § 30 Gewerbeordnung |
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Die Einrichtung/die Einrichtungen des Antragstellers verfügt/verfügen über konzessionierte Betten: | |
Ort, Datum |
Unterschrift des Vertretungsberechtigten |
Bitte ausdrucken und faxen an 0711-99 77 82-22